Bildgebende Verfahren (MRT)

  • Zu Beginn Ihrer Erkrankung bzw. in der Basisdiagnostik  ist ein MRT-Bild sinnvoll, um z. B. einen Tumor als Ursache Ihrer Beschwerden auszuschließen.
  • Die prognostische Aussagekraft von MRT-Kontrollen im MS-Verlauf ist höchst umstritten, denn:

    • Man kann haufenweise Herde im Kopf haben und keine Beschwerden – oder haufenweise Beschwerden und keine Herde.
    • Die Lage der Läsionen und die Beschwerden des Patienten sind nicht "korreliert" - sprich: Weniger Läsionen bedeuten nicht zwingend weniger Beschwerden.

  • Für Wissenschaftler sind MRT-Bilder hilfreich. Lassen Sie sich von Ihrem Neurologen erklären, wieso MRT-Bilder für Sie hilfreich sein sollen und bei durchaus bestehenden ungeklärten Risiken einer allzu häufigen MRT-Untersuchung regelmäßig angewandt werden sollten.

 

Die beste Nachricht vorab: Gesundheitliche Risiken und Nebenwirkungen der MRT-Untersuchung sind vergleichsweise gering. Sofern Sie nicht an panischer Platzangst leiden, können Sie sich fast gefahrlos auch ab und zu  ins Schallrohr legen. Selbst das Kontrastmittel, das man Ihnen in die Adern spritzt, ist vergleichsweise ungefährlich, allerdings gibt es hier Unwägbarkeiten bei zu häufiger Anwendung (siehe: MRT-Scans: Doch nicht so harmlos wie gedacht?, zu Details fragen Sie Ihren Arzt oder Radiologen). Über die 500-1500 Euro Kosten des Termins müssen Sie ja sowieso nur dann nachdenken, wenn Sie privat versicherter Selbstzahler sind; als Kassenpatient kann Ihnen das egal sein. Aber obwohl man nach 30 bis 90 paralysierten Minuten im engen und lauten Rohr Edgar Allan Poes Grube und Pendel mit deutlich mehr Empathie und grusligem Spaß liest, sollte man sich vor der Untersuchung erklären lassen, wozu die Quälerei überhaupt gut sein soll.

Als Patienten gehen wir selbstredend davon aus, dass alle von Ärzten vorgenommenen Untersuchungen und Interventionen unserem Nutzen dienen, also unserer Gesundung. Die Neurologenanweisung, uns bei Verdacht auf MS ins MRT zu legen und/oder nach „gesicherter Diagnose“ den Verlauf unserer Erkrankung in regelmäßigen Abständen beobachten zu lassen, stellen wir nicht in Frage, da wir die durch das MRT-Bild gelieferten Informationen für hilfreich halten – für uns selbst und für unseren Behandler, der seine Therapieempfehlungen aufgrund dieser Informationen anpassen kann. Wir blauäugigen Patienten halten mithin das MRT-Bild für vergleichbar mit dem Röntgenbild eines schmerzenden Brustkorbs, das dem Arzt entscheidende Hinweise liefert, ob wir eine fleckige Lunge haben oder eine angebrochene Rippe – was große Auswirkungen auf seine Therapieempfehlungen hat. Weshalb er dann nach begonnener Therapie ein zweites und gegebenenfalls drittes Bild benötigt, um überprüfen zu können, ob Fleck oder Bruch verschwunden oder verheilt sind.Neurologen und Radiologen lassen den MS-Patienten gern im Glauben, so oder so ähnlich verhalte es sich auch mit dem MRT-Bild. Wir glauben daher: Zeigen sich auf den Bildern Entzündungsherde in Hirn oder Rückenmark bei gleichzeitig spürbaren Missempfindungen, beweist dies das Vorliegen einer MS oder begründet wenigstens diesen Verdacht. Und wir glauben, unser Arzt könne aufgrund dieses Befundes nun anders intervenieren als vorher, gezielter, hilfreicher.Das ist nicht nur ein bisschen unrichtig, sondern vollkommen falsch. Richtig ist vielmehr, dass der Neurologe bis vor relativ kurzer Zeit auf einen zweiten MS-Schub (mit klinischen Anzeichen und/oder sichtbaren neuen Läsionen im Gehirn) förmlich warten musste, um die Diagnose MS stellen zu können. Diese Bedingung ist 2005 aus der Welt geschafft worden, auf Empfehlung internationaler Fachleute. Seither sind Sie dank des MRT-Befundes früher denn je „unheilbar krank“ (nämlich schon im ersten Schub und mit der ersten MRT-Bildgebung), und der Neurologe kann und wird Ihnen früher denn je den Beginn einer Basis- oder Eskalationstherapie empfehlen. Und zwar mit der Begründung, die Therapeutika verringerten allen Studien zufolge die „Läsionslast“, also die Größe und Ausdehnung der Entzündungsherde in Ihrem Hirn und Mark.Klingt logisch und sinnvoll. Wer wollte da widersprechen oder gar nachdenken. Entzündungen sind nicht gut, die müssen weg.Allerdings verschweigt Ihr Neurologe Ihnen möglicherweise gerade ein paar wesentliche Dinge. Zum einen, dass sich Entzündungsherde im Gehirn auch beim Migräne- oder Morbus-Crohn-Patienten finden, die allerdings keine neurologischen Ausfälle zu beklagen haben. Zum zweiten, dass das MRT bei der MS bestenfalls (nicht unumstritten) prognostisch relevant ist, was aber auch nur heißt, dass man Patienten zukünftig noch früher als jetzt schon zu einer „verlaufsmodulierenden“, nebenwirkungsreichen Basis- oder Eskalationstherapie (siehe dort) raten wird – also am besten schon bei Verdacht auf MS. Kaum oder keinerlei prognostische Relevanz scheint indes die Läsionslast im Rückenmark oder im Bereich der Sehnerven zu haben – diese Last ist in Studien sowohl bei später „gesicherten“ MS-Patienten als auch Versuchspersonen ohne klinische MS ähnlich hoch. Drittens aber korrelieren weder Lage noch Größe der Läsionen mit der Schwere der Symptome. Exemplarisch sei hier angeführt, dass der primär progrediente chronische Verlauf der MS (ausdrücklich nicht „behandelbar“ mit Basistherapeutika) im ungünstigen Fall binnen Monaten oder weniger Jahre in den Rollstuhl führt, mithin zu erwarten wäre, dass man bei einer solch virulenten, hoch aktiven Form der MS besonders zahlreiche Herde in Gehirn und Rückenmark vorfindet – aber erstaunlicherweise ist das Gegenteil der Fall: Primär progrediente Fälle weisen wenige oder gar keine im MRT feststellbaren Herde auf.1) Die Zerstörung der unter dem Myelin verlaufenden Axone (Nervenleitbahnen) geht also hier offenkundig unsichtbar vonstatten und ist bis heute nicht einmal annähernd verstanden. Das aber bedeutet auch, dass das MRT-Bild sowohl für Diagnose als auch Prognose als auch Therapie – eigentlich überflüssig ist. Oder?Meine letzte MRT-Session (2010) hatte ich meiner damals zuständigen Neurologin gestattet, weil es mir nach meinem anfänglich jahrelang so dramatischen und dann abrupt beendeten Abwärtsverlauf in den folgenden Jahren von Mitte 2008 bis 2010 so lange Zeit überraschend gut gegangen war – und sie lediglich bestätigt sehen wollte, dass sich bei mir (der ich zum Zeitpunkt der Untersuchung vollkommen symptomfrei war) keine neuen Herde gebildet hatten. Auf dem MRT-Bild sahen mein Hirn und meine Wirbelsäule dann allerdings aus wie Bagdad in den schlimmsten Nächten. Was meine Neurologin sehr überraschte. Sie zog allerdings nicht den logischen Schluss daraus, die MRT-Quälerei generell in Frage zu stellen, sondern empfahl mir lediglich neuerlich – trotz Symptomfreiheit – eine Basistherapie (die ich natürlich ablehnte).Ein Einzelfall, meiner? Eine Verschwörungstheorie? Keine Sorge, ich lege Ihnen nicht meine Hirnpassbilder vor, es gibt noch viel bessere. Ihr Neurologe kennt die, selbst wenn er nicht mit Ihnen darüber spricht. Gemacht hat sie Dominik Meier 2007 in Boston, zu sehen sind sie hier.2) Meier schickte einen schubförmig MS-Kranken binnen zwölf Monaten 24-mal durchs MRT und dokumentierte so den heftigen Entzündungskampf im Hirn des Patienten: Zahllose Herde flackern in den unterschiedlichsten Hirnarealen auf und ab, Größe und Lage der Herde sind äußerst heterogen – und man kann sich mühelos ausmalen, wie der Patient sich im Lauf dieses Dauerschubjahrs gefühlt haben muss.Denkste. Eben nicht. Denn während des ganzen Jahres gab es keinen klinischen Befund, der gründlich geschallte 38-jährige Patient erlebte keine Verschlechterung, sondern war allen klinischen Untersuchungen und Messungen zufolge während des ganzen Jahrs stabil, bekam also von dem ganzen irrsinnigen Gelichter in seinem Kopf überhaupt nichts mit.Vorsichtiges Zwischenfazit: Zwar scheint unstrittig (soweit wegen der nur unvollständig veröffentlichten Studiendetails überhaupt unabhängig zu beurteilen), dass man mittels unterschiedlicher Pharmatherapien die Zahl der Läsionen bei schubförmiger MS verringern kann, nur scheint ebenso unstrittig, dass deren Zahl, Größe oder Lage mit dem konkreten Verlauf der MS gar nichts oder nicht allzu viel zu tun haben. So bleibt Ann D. Swayers Feststellung wenig hinzuzufügen: „Die Medikamente behandeln die Läsionen, nicht die MS.“3)Spätestens hier sollten wir also einen Versuch unternehmen, die Kirche zurück ins Dorf zu stellen und uns wenigstens am Rande mit den sogenannten „patientenrelevanten Endpunkten“ beschäftigen. Denn wenn man schon irgendwas messen muss, dann doch am besten etwas, das für den Patienten wichtig ist: also des Patienten Behinderungszunahme oder -abnahme, seine Gehfähigkeit, seine gefühlte Lebensqualität – aber nicht irrelevante Flecken. Denn es geht (oder sollte gehen) um den Patientennutzen oder eben, fachlicher gesagt, „patientenrelevante Endpunkte“: die Verbesserung des Gesundheitszustandes, die Verkürzung der Krankheitsdauer, die Verlängerung der Lebensdauer, die Verringerung der Nebenwirkungen, die Verbesserung der Lebensqualität.Auf Deutsch: MS-Patienten interessiert nicht (oder kaum), wie ihr Gehirn von innen aussieht – erst recht nicht, wenn gar kein ersichtlicher Zusammenhang zwischen Läsionslast und Krankheitslast besteht. MS-Patienten möchten möglichst bis zu ihrem 84. Geburtstag gehfähig bleiben sowie geistig und körperlich gesund. Und sollten dabei ihre Hirne dauernd leuchten, es wäre ihnen herzlich egal. Untersuchungen (wie Therapien) haben exakt diesem Ziel zu dienen, dem Patientennutzen. Dienen Untersuchungen (oder Therapien) hingegen lediglich dem wissenschaftlichen Erkenntnisgewinn, nicht aber dem Wohl des einzelnen Patienten, ist der Patient darauf ausdrücklich hinzuweisen. Und am besten auch gleich noch darauf, dass die Therapieempfehlung auf Basis von Ersatzparametern ausgesprochen wird, nicht auf Basis des Parameters „Besserung“.Grundsätzlich kennen wir dieses Problem auch aus anderen Bereichen: Medizinkritiker wie Jörg Blech, Gunter Frank oder Werner Bartens konstatieren seit vielen Jahren, dass generell unklar ist, ob die in allen medizinischen Bereichen zunehmenden Körperscans per CT und MRT „nicht zu viele Befunde ohne Bedeutung sichtbar machen“, und das gilt beileibe nicht nur für die Mammografie, sondern auch für die Schilddrüsenuntersuchung, Bandscheibenvorfälle (Bartens: „Fast die Hälfte aller Fünfzigjährigen hat (sogar) einen Bandscheibenvorfall und merkt nichts davon, wie die Auswertung von Röntgen- und CT-Bildern ergeben hat“) sowie Prostatauntersuchungen. Vulgo: Könnte man uns alle dauernd ins MRT schieben und bei jeder dort sichtbaren Entzündung sofort MS diagnostizieren, hätten möglicherweise 50 Prozent der Deutschen eine „klinisch gesicherte“ MS.Aber nicht alle Korrelationen sind so unklar wie die zwischen Läsionsgröße und -lage und den neurologischen Befunden von MS-Erkrankten. Eine tatsächliche Korrelation besteht nämlich nachweislich zwischen MRT-Verbreitung und MS-Diagnose, verkürzt gesagt: Wo besonders viele MRT-Maschinen stehen, gibt es auch besonders viele MS-Kranke. Das ließe sich als Fortschritt interpretieren, allerdings muss man sich auch hier etwas klarmachen, und zwar nicht aus akademischen Gründen, sondern aus persönlichen: Das MRT erleichtert die frühe MS-Diagnose (trotz unklarer Zusammenhänge, siehe oben). In Uganda oder im Irak wird überhaupt nur dann MS diagnostiziert, wenn jemand eindeutig körperliche, messbare Ausfälle oder Schäden aufweist. Hingegen wird in exzellent mit MRT-Maschinen versorgten Ländern wie Deutschland oder den USA MS inzwischen schon diagnostiziert, wenn jemand erstmals leichte oder mittlere neurologische Beschwerden hat und – bestätigend – im MRT Herde zu zählen sind. Und diese Praxis verführt, wie Dr. George Jelinek berechtigt anmerkt, „zu Überdiagnose und Übertherapie" (4) kurz: „Während die Diagnose damals (bis vor zwei Jahrzehnten) zu schwierig war, ist sie heute zu leicht.“ (Wolfgang Weihe).Der Nebeneffekt dieser Überdiagnostik ist aber durchaus auch positiv zu bewerten – und zugleich tückisch: Da heute vieles als MS gilt, was in Prä-MRT-Zeiten gar nicht „so gesehen“ wurde, sind die MS-Langzeitprognosen inzwischen günstiger denn je: Der mittlere Wert von der MS-Diagnose bis zum Erreichen des noch vergleichsweise harmlosen Einschränkungsniveaus EDSS 3 beträgt 17 Jahre5), bis zum EDSS 6 24 Jahre, sprich: Im Schnitt brauchen MS-Kranke mit 63 Jahren einen Gehstock. Das ist zwar nicht schön, aber auch nicht ganz so schlimm wie die Schreckensszenarien der MS-Profiteure. Zumal man ja viel selbst unternehmen kann – siehe sämtliche Inhalte dieser Info-Seiten. Am Rande sei aber ergänzt, dass die Überdiagnostik auch hinsichtlich der „Sterblichkeitsrate“ erfreuliche Konsequenzen hat. Denn galt noch 2004/2008 retrospektiv, dass MS-Kranke zehn bis 15 Jahre früher sterben als ihre gesunden Altersgenossen6), verringert sich dieser Abstand bei den aktuellsten Studienobjekten auf die Hälfte.Tückisch sind diese Zahlen dennoch, nämlich weil sie de facto ausschließlich an der früheren Diagnosestellung hängen, nicht aber an der nun ebenfalls viel früher einsetzenden Basistherapie. Denn umso mehr Patienten früh verschreckt werden und früh zu Dauernutzern der „verlaufsmodulierenden“ Drogen oder gar der zahlreichen neuen MS-Medikamente werden, desto unklarer bleibt, ob sie nicht auch ganz ohne Chemie wieder gesund geworden wären – präziser: ob sie überhaupt je wieder einen Schub erlitten hätten. Die Zahlen lassen sich also mit etwas bösem Willen durchaus drehen und wenden – und nach Abschluss dieses Prozesses könnten Radiologen, Neurologen und Pharmaindustrie verkürzend behaupten, der inzwischen viel mildere Verlauf der MS verdanke sich allein der flächendeckenden Versorgung mit MRTs und Spritzen.Das kann man so sehen.Oder eben ganz anders.


1) Vgl. Weihe: Warum die Multiple Sklerose besser ist als ihr Ruf, S. 20

2) 2012 im streng fachlichen Multiple Sclerosis Discovery Forum bildschön (und toll animiert!) dokumentiert. Ingfei Chen: More Than Meets the Eye. The promises and pitfalls of MRI imaging in multiple sclerosis.

Anklicken. Die Diashow sollten Sie sich gönnen, 24 Bilder sagen mehr als tausend Worte.

3) Was wenig verwunderlich ist, denn erst mit der Zulassung des ersten Basismedikaments (Beta-Interferon) 1992 wurde überhaupt ein Zusammenhang zwischen Läsionslast und MS hergestellt resp. behauptet. Um nicht Gefahr zu laufen, uns den Mund zu verbrennen, gestatten Sie uns hier lediglich ein wohlformuliertes Zitat von Dr. George Ebers, der energisch der gängigen Praxis widerspricht, in MS-Medikamentenstudien ausgerechnet eine „Verringerung der Läsionslast“ als Endpunkt von Studien der Phase III als Erfolgskriterium zuzulassen: „Historical perspective seems in order. For approval in 1992 of the first disease-modifying drug in multiple sclerosis (MS) i.e. beta interferon, magnetic resonance imaging (MRI) experts testified to the Food and Drug Administration that “MRI was the disease”. This was accepted uncritically, although there were some who noted several pieces of missing validation. Glaringly absent but a discerning measure was showing that treatment-related change in MRI correlated with meaningful change in disease. Some 20 years later, we are still waiting, thankfully not having held our breath. Early discussion about Prentice criteria highlighted that there remains no validation for the key outcome of long-term disability. Scientific questions remain; public debate has been limited. What there has been makes it clear that this is no ordinary scientific issue. The vigour with which reservations about MRI as an outcome are attacked starkly contrasts with the enthusiasm with which the flimsiest data which seem to support it are welcomed. There appear to be non-scientific forces at play.“ (Multiple Sclerosis Journal, März 2014)

4) Jelinek: Overcoming Multiple Sclerosis, S. 57 f. (mit Verweis auf die 2006 im BMJ veröffentlichte Studie „Accuracy of magnetic resonance imaging for the diagnosis of multiple sclerosis“ (Whitfield, Harbord, Main et. al).

5) Jelinek ebd., S. 57

6) Jelinek ebd., S. 59

© SB/lsms/Ludwig Verlag, München 2014 / Life-SMS 2016